Patientenkolloquium des Universitätsklinikums Bonn: Klappenersatz per Katheter

Patientenkolloquium des Universitätsklinikums Bonn : Klappenersatz per Katheter

Beim nächsten Patientenkolloquium des Universitätsklinikums Bonn geht es um minimal-invasive Eingriffe in Kardiologie und Herzchirurgie.

Bis zu drei Milliarden Mal schlägt das Herz im Laufe eines Lebens. Bis zu drei Milliarden Mal öffnen und schließen sich Mitral- und Aortenklappe auf der linken sowie Trikuspidal- und Pulmonalklappe auf der rechten Seite, um den Blutstrom im Körper- und Lungenkreislauf zu regulieren: 70 Milliliter in der Minute, 250 Millionen Liter insgesamt. Ein beeindruckendes, verlässliches Stück Arbeit - sollte es keine durch anatomische Anomalien oder durch Fettablagerungen, Verkalkungen und Entzündungen verursachten Probleme geben. Doch es gibt sie. Und die Tatsache, dass Herz-Kreislauf-Erkrankungen in den westlichen Industrienationen auf der Liste der Todesursachen ganz oben stehen, spricht leider für sich.

Wenn aber Patienten inzwischen sogar mit einer schweren Koronaren Herzerkrankung (KHK) bei zwei oder sogar drei hochgradigen Stenosen der Kranzgefäße oder auch mit gravierenden Defekten der Herzklappen (über)leben können, ist dies der sich in Diagnostik, Therapie und Grundlagenforschung stetig weiterentwickelnden Herzmedizin zu verdanken. Das Spektrum reicht dabei von Operationen am offenen Herzen mit medianer Sternotomie (Öffnung des Brustbeins) und Einsatz der Herz-Lungen-Maschine bis zur Schlüssellochchirurgie für den Ersatz oder die Reparatur einer defekten Herzklappe. Möglich ist das durch eine nur wenige Zentimeter lange Inzision (Einschnitt) oder durch einen transvaskulär (durch eine Arterie) eingeführten Katheter. Solche minimalinvasiven Verfahren stehen im Mittelpunkt beim nächsten Patientenkolloquium des Universitätsklinikums Bonn am Donnerstag, 11. Juli. Professor Georg Nickenig (Direktor der Medizinischen Klinik II - Innere Medizin: Kardiologie, Angiologie, Pneumologie) und Professor Hendrik Treede, (Direktor der Klinik und Poliklinik für Herzchirurgie) stellen dort einige der Optionen vor.

800 Patienten mit Aortenklappen- und Aortenerkrankungen

Der überwiegende Teil der Korrektureingriffe bei Herzklappenfehlern betrifft die Aortenklappe; also das Ventil, das das Blut aus der linken Hauptkammer in die Hauptschlagader leitet. Allein im Herzzentrum auf dem Venusberg werden pro Jahr rund 800 Patienten mit Aortenklappen- und Aortenerkrankungen behandelt. Die drei am Anulus fibrosus - einem bindegewebigen Ring - befestigten, halbmondförmigen Taschen wölben sich während der Entspannungs- und Füllungsphase (Diastole) des Herzens durch den Druck, den die Blutsäule in der Aorta ausübt, zur Kammer aus und legen ihre Ränder so aneinander, dass kein Blut zurückfließen kann. Kontrahiert der Herzmuskel (Systole), öffnet der dabei entstehende Druck die Taschen, drückt sie an die Gefäßwand und lässt das Blut in die Aorta durch. Defekte dieser Klappen können angeboren ein; zum Beispiel eine Verengung des Klappenringes, eine Verdickung oder Verwachsung der Klappentaschen oder eine bikuspide Stenose mit nur zwei statt drei Taschen.

Weitaus häufiger allerdings sind die erworbenen Defekte wie die kalzifizierende Aortenklappenstenose (Verkalkung). Auch eine Endokarditis (Entzündung der Herzinnenhaut) und die natürliche Degeneration (allgemeiner Verschleiß) beinträchtigen die Funktion.

Erfüllt eine beschädigte oder degenerierte Aortenklappe ihre Funktion nicht mehr, wird eine neue implantiert, wobei sich der Durchmesser etwas verringert. Verwendet werden biologische (vom Schwein oder Rind) und mechanische Klappen. „Bei der biologischen ist die Haltbarkeit auch bei sehr guter Funktion auf circa 15 Jahre begrenzt. Also wird sie eher bei älteren Patienten ab 60 Jahren eingesetzt“, erklärt Nickenig. „Die mechanische mit einer praktisch unbegrenzten Haltbarkeit kommt eher für junge Menschen infrage.“ Sie erfordert allerdings auch die lebenslange Einnahme von Antikoagulantien (Blutverdünner).

Alternatives Verfahren

Defekte Aortenklappen werden am Herzzentrum des Universitätsklinikums Bonn am offenen Herzen oder in einem kathetergestützten Verfahren ersetzt: der Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI). „Dieser minimalinvasive Engriff dauert 30 bis 45 Minuten“, sagt Nickenig. Ziel der TAVI ist es, Patienten, deren Operationsrisiko für einen offen-chirurgischen Ersatz als zu hoch eingeschätzt wird, ein alternatives Verfahren zum Aortenklappenersatz anbieten zu können. Inzwischen wurde in Studien die Indikation aber auch schon auf Patienten mit mittlerem und geringerem Operationsrisiko ausgeweitet.

Langzeitergebnisse für die TAVI gibt es zwar noch nicht, doch erste Ergebnisse aus Fünf-Jahres-Analysen lassen den Schluss zu, dass die Erfolge mit denen chirurgischer Aortenklappen-Implantationen gleichauf liegen. Zu den möglichen, aber sehr seltenen Risiken und Komplikationen einer TAVI gehören postoperative Schlaganfälle, Störungen des rhythmusgebenden Atrioventrikularknotens(AV-Knotens), die den Einsatz eines Herzschrittmachers erfordern, sowie sogenannte paravalvuläre Lecks; eine Undichtigkeit mit Rückfluss in die linke Hauptkammer.

Die TAVI selbst ist auch für Laien leicht verständlich „Der Katheter bringt die neue Aortenklappe in Position. Anschließend wird sie entfaltet und im Klappenring verankert“, beschreibt Nickenig das Verfahren. Dabei wird nochmals zwischen ballonexpandierenden (zum Beispiel SAPIEN-3-System) und selbstexpandierenden (zum Beispiel Evolut-System) Klappen unterschieden, wobei Letztere den Vorteil hat, dass sie sich gegebenenfalls zurückziehen und neu platzieren lässt und auch den Einsatz sehr kleiner Bioprothesen von unter 21 Millimeter ermöglicht. „Wir haben beim Aortenklappenersatz ein bundesweites Einzugsgebiet“, zieht Nickenig Bilanz. „Und in unserem TAVI-Team beraten wir jeden Fall individuell.“

Nickenig ist seit 1. Juli auch Sprecher eines von der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG) für die ersten vier Jahre mit 13 Millionen Euro geförderten Sonderforschungsbereiches. Diesem Verbund gehören rund 30 Professorinnen und Professoren aus Bonn, Köln und Düsseldorf an. Die Forscher wollen das gesamte Genom von Patienten mit Aortenklappenstenosen analysieren, um den grundlegenden Ursachen auf die Spur zu kommen. „Wir gehen davon aus, dass wir aufgrund dieser Daten in fünf bis sechs Jahren genau und auch als Erste sagen können, welche Gene an diesen Erkrankungen beteiligt sind“, so Nickenig. Die Hoffnung des Kardio-Teams ist, künftig auch Medikamente gegen die Aortenerkrankungen einsetzen zu können und so auf Dauer die Zahl der nötigen Operationen zu reduzieren.

"Ein Klappenfehler bedingt den nächsten"

Der Aortenklappe vorgeschaltet, regelt die Mitralklappe den Zustrom vom linken Vorhof in die Herzkammer. Die Struktur dieser an Cordae (Haltefäden) geführten Segelklappe ist einer der Gründe dafür, dass bei Defekten nach wie vor ein chirurgischer Eingriff die beste Option ist. Zwar gibt es bereits Verfahren zur katheterbasierten Mitralklappenimplantationen (TMVI), doch Fortschritte brauchen aufgrund der komplexeren Klappenstruktur im Vergleich zur TAVI deutlich länger.

Häufige Defekte der Mitralklappe sind Ein- oder Abrisse der Sehnenfäden sowie die Anulusdilatation, eine krankhafte Erweiterung des Ringes. Beim Prolaps, einer angeborenen Fehlbildung, wölben sich Anteile der Klappe während der Systole in den linken Vorhof vor. Eine Myokardititis, eine Kardiomyopathie oder auch ein Mykordinfarkt können die Klappenfunktion schwer beeinträchtigen. Und das Marfan-Syndrom, eine angeborene Bindegewebsstörung, führt - wie auch bei der Aortenkappe - dazu, dass der Anulus ausleiert. Aber auch Schäden an der Mitralklappe lassen sich mittlerweile minimalinvasiv behandeln; zum Beispiel durch den Einsatz eines Cardiobandes, um einen ausgeleierten Ring wieder zusammenzuziehen,oder durch Setzen eines Mitraclips.

Die Ventile des Herzens sind sozusagen in Reihe geschaltet. „Das bedeutet, ein Klappenfehler bedingt den nächsten“, sagt Professor Hendrik Treede, seit Januar 2019 neuer Direktor der Herzchirurgie. „Wenn also die Aorten- und die Mitralklappe nicht richtig schließen, hat das auf Dauer auch Konsequenzen für die Funktion der beiden rechten Klappen.“ Dabei rückt nun auch die bislang eher vernachlässigte Trikuspidalklappe zwischen Vorhof und Kammer mehr und mehr in den Fokus der Herzmedizin. Leichte Undichtigkeiten lassen sich dort problemlos kompensieren. Schwere Klappenfehler jedoch können zu Ödemen, Organschäden und unter Umständen zu einem lebensbedrohlichen Blutstau führen.

„Wir haben es hier bei uns im Herzzentrum aber oftmals auch nicht mit einem, sondern mit mehreren Problemen des Herzens zugleich zu tun“, ergänzt Treede. „Die meisten können wir heute mit Schlüssellochchirurgie behandeln. Aber bei einer Dreigefäßerkrankung oder der Notwendigkeit mehrere Bypässe zu legen und dazu eine undichte Mitralklappe zu behandeln, geht es ohne Operation am offenen Herzen mit Sternotomie und Herz-Lungen-Maschine nicht. Und das wird auch in Zukunft so sein“, betont Treede.

Regelmäßige Kontrollen von Blutdruck und Blutfettwerten

Er gehört deutschlandweit zu den wenigen Chirurgen, die für ihre voll-endoskopische Herzklappenoperationen neueste Bildgebungsverfahren nutzen und Bypässe mit Unterstützung eines OP-Roboters setzen. „Ein- oder Zweigefäßerkrankungen lassen sich heute schon gut mit dem DaVinci operieren. Er zeigt im intraoperativen Bild ein Riesengefäß in 3D“, berichtet Treede aus seiner chirurgischen Erfahrung. Aber sogar bei einer Bypass-OP kommen die Chirurgen heute gelegentlich ohne Herz-Lungen-Maschine aus. Das OPCAB-Verfahren (off-pump coronary artery bypass) arbeitet mit Saugnäpfen, die den betroffenen Bereich vorübergehend lahmlegen. Der Rest des Herzens kann währenddessen wie gewohnt weiterpumpen.

Die Zukunft der Herzmedizin, so hoffen Treede und Nickenig, wird Erweiterungen und Verbesserungen der minimal-invasiven Techniken ermöglichen sowie zu einem grundlegend besseren Verständnis der Prozesse bei der Koronaren Herzerkrankung und daraus resultierenden Klappenschäden führen. Was der einzelne bis dahin tun kann? „Neben Bewegung, ausgewogener Ernährung und Rauchverzicht auch regelmäßig Blutdruck und Blutfettwerte kontrollieren lassen“, empfiehlt Treede. „Damit“, so schließt Nickenig an, „machen Sie schon mal eine Menge richtig.“