Art der Behandlung verschieden

Diese vier Typen unterscheiden Ärzte bei Brustkrebs

BONN. Ärzte behandeln heute nicht mehr „den Brustkrebs“, sondern unterscheiden vier Typen. Danach richten sich Chemotherapie, Bestrahlung und die weitere Behandlung.

Michaela Ehrmann fühlte sich so fit wie selten zuvor. Im Sommer 2016 hatte sie fünfzehn Kilogramm abgenommen. Die Vertriebsmitarbeiterin aus dem rheinland-pfälzischen Altrip freute sich auf zwei bevorstehende Tennisspiele, in denen sie mit ihrer Mannschaft in der Nebenrunde antreten wollte. Doch alles kam anders.

Bei einer Routinekontrolle im März 2017 ertastet ihre Frauenärztin einen Knoten in der rechten Brust. In dem Moment, als die Finger der Spezialistin die Stelle befühlen, schwirren Ehrmanns Gedanken: „Warum habe ich das nicht bemerkt? Oh nein, Krebs. Muss ich sterben? Bin ich todkrank?“ Ehrmann ist eine von rund 70 000 Frauen pro Jahr in Deutschland, die mit der Diagnose „Brustkrebs“ (Mammakarzinom) konfrontiert werden.

Die Ärztin verzieht keine Miene und meint zu der 48-Jährigen, das müsse näher untersucht werden. Ehrmanns Beine geben nach. Der Kreislauf sackt ab. Sie muss sich auf die Liege im Untersuchungszimmer legen und bekommt Kaffee und Wasser. Die Gynäkologin muntert sie auf: „Das ist ein Knoten, der wird herausgeschnitten. Sie haben eine große Brust, da wird das hinterher auch schön aussehen. Mit einem Kate-Moss-Format wäre das schwierig.“

Ehrmann wird sich in den kommenden Wochen an diese humorvollen Worte klammern. Operieren, dann ist es geschafft! Sie braucht diese Klarheit und die Kontrolle, um die Krebsdiagnose zu verkraften.

Krebs ist so verschieden wie die Menschen

Brustkrebs nur operieren? Keine Chemotherapie und keine Bestrahlung – gibt es das? „Jeder Brustkrebs ist so verschieden, wie wir Menschen sind“, sagt Bernd Gerber, Spezialist von der Universitätsfrauenklinik in Rostock. Deshalb behandeln die Ärzte heute individuell.

Sie unterscheiden vier Krebsarten, die sie auch so nennen, wenn sie sich auf den Fluren kurz austauschen. Eine Patientin hat nicht etwa „Brustkrebs“. Sie hat „Luminal A“, ein „milder“ Brustkrebs, der nur langsam wächst. Oder sie ist von „Luminal B“ befallen, einer vielfältigen Krebsform, die verschiedene Gesichter hat. Hat sie keinen von diesen beiden, dann ist ihr Tumor „Her2-positiv“ oder „Triple-negativ“. Her2-positive Tumoren wachsen schnell. Sie sind die „Wüchsigen“. Triple-negative Krebsformen indes sind schwer zu behandeln. Sie sind die „Widerspenstigen“ im Bund der vier.

Nach der Brustkrebsform richtet sich die weitere Behandlung. Eine möglichst schonende Therapie ist dabei das Ziel und der derzeitige Trend. „Am Ende meiner Karriere vollzieht sich eine Revolution“, sagt der international renommierte Brustkrebsspezialist Emiel Rutgers von der Universität Amsterdam. „Wir fahren die Behandlung immer weiter zurück.“ Mit der individuellen und schonenden Herangehensweise können die Mediziner mittlerweile etwa 80 Prozent der Patientinnen heilen.

Eine Chemotherapie ist bei einem Drittel der Patientinnen der erste Schritt der Behandlung. Die Ärzte geben in erster Linie Frauen mit der wüchsigen und der widerspenstigen Form diese starken Medikamente. Bei den Frauen mit der milden und der vielfältigen Version kommt so eine Behandlung nur in Betracht, wenn der Tumor sehr groß ist und mehr als drei Lymphknoten befallen sind, die in der Achselhöhle sitzen.

Die Operation ist bei allen vier Brustkrebstypen nach wie vor Pflicht. Bei siebzig Prozent der Frauen kann die Brust aber erhalten bleiben. „Bei den übrigen ist der Tumor sehr groß oder hat die Haut erfasst, sodass wir zur Entfernung der Brust raten“, berichtet Jörg Heil, Koordinator des Brustzentrums in Heidelberg. Vor allem Patientinnen mit kleinen Brüsten sind manchmal von der Amputation betroffen, weil sonst nicht genug gesundes Gewebe übrig bliebe. „Es gibt aber auch Frauen, die sich dazu entschließen, die Brüste abnehmen zu lassen, zum Beispiel weil sie danach keine Bestrahlung wollen.“ Denn nach brusterhaltender Behandlung erfolgt immer eine Bestrahlung. Sie dient dazu sicherzugehen, dass verbliebene winzigste Krebsherde nicht die Saat für eine neue Geschwulst legen. Die Strahlenbehandlung halbiert Studien zufolge die Gefahr eines Rückfalls.

Gentests sollen das Rückfallrisiko abschätzen

Ehrmann hat Luminal B, also die vielfältige Form des Brustkrebses. Sie ist der Chemotherapie vor der OP entronnen. Umso erschütterter ist sie, als die Ärzte im Mai 2017 nun eine solche Behandlung nach der OP diskutieren. Eine Chemotherapie danach kommt vor allem bei Patientinnen mit der vielfältigen Form, wie Ehrmann sie hat, in Frage. Sie soll gezielt Überbleibsel des Krebses ausmerzen und einem Rückfall vorbeugen.

Mittlerweile gibt es mehrere Gentests, um dieses Risiko abzuschätzen. „Bei etwa der Hälfte der Frauen, denen wir heute nach der OP noch eine Chemotherapie geben, zeigt der Test uns an, dass sie überflüssig ist“, berichtet Gerber. Dies ist jedenfalls das Ergebnis der viel beachteten Mindact-Studie, in der die Forscher mit einem kommerziellen Test 70 Krebsgene von 6696 Brustkrebspatientinnen untersuchten. Aus diesen Genen lässt sich ablesen, ob binnen fünf Jahren ein Rückfall droht.

Bei Ehrmann ermittelt der Gentest ein Rückfallrisiko von 67 Prozent. Zu hoch, befinden ihre Ärzte, sie soll deshalb vorsichtshalber 16 Zyklen Chemotherapie bekommen. „Daran hatte ich schwer zu schlucken“, sagt Ehrmann. Sie fürchtet die Nebenwirkungen. Im Juni 2017 lässt sie sich die Haare kurz schneiden und besorgt sich eine Perücke, weil die Haare im Laufe der Behandlung ganz ausgehen werden.

„Wir behandeln einen Teil der Frauen immer noch unnötig. In Zukunft werden wir noch mehr Therapien einsparen“, sagt Heil. „Weniger ist mehr“ war auch das Motto des Brustkrebs-Kongresses im vergangenen Juni in Berlin, eines wichtigen internationalen Expertentreffens der Spezialisten. Ein Faktum bestärkt die Ärzte auf ihrem Weg: „Obwohl wir immer milder behandeln, sinkt die Rückfallrate“, so Gerber. So fahren die Kliniken bundesweit bei der Strahlentherapie zurück. Mehr und mehr setzt sich die so genannte Hypofraktionierung durch, bei der Ärzte die Patientinnen nur noch drei Wochen und einen Tag bestrahlen. Einst waren es fünf Wochen.

Die Krankheit hat ihren tödlichen Ruf teilweise abgestreift

Die Nebenwirkungen nehmen bei knapperer Therapie den bisherigen Studien zufolge ab: Etwa beschrieb die US-Onkologin Simona Shaitelman, dass Hautrötungen nur bei einem Drittel statt sonst zwei Drittel der Frauen auftreten. Auch Schmerzen in der Brust und eine juckende Haut waren seltener. Ein halbes Jahr später fühlten sich die kürzer bestrahlten Patientinnen fitter und in der Familie seltener überfordert.

In einigen Jahren könnte die Operation bei den meisten Frauen sogar entfallen. Emiel Rutgers erwartet das als großen Trend der Zukunft: „Künftig werden wir nur noch eine Minderheit der Brustkrebspatientinnen operieren.“ Bei kleinen frühen Tumoren werde man beobachten und abwarten, führt er aus. Seine Klinik an der Universität Amsterdam praktiziert das bereits. Eine mildere Behandlung ist auch der größte Wunsch vieler Frauen, die mitunter die Nebenwirkungen fürchten. Und auch die Ärzte wissen, dass die schlagkräftigen Therapien Spätfolgen mit sich bringen: Später können Zweittumoren – etwa Blutkrebs – infolge der harschen Behandlung auftreten.

Die meisten Frauen mit Brustkrebs werden gegenwärtig geheilt. Die Krankheit hat ihren Nimbus als tödliches Leiden ein Stück weit abgestreift. Jede zwanzigste Frau bekommt allerdings binnen fünf Jahren einen Rückfall, der sie oft besonders schwer trifft. „Auch hier muss man wieder nach den vier Typen unterscheiden und darf nicht alles in einen Topf rühren“, stellt Gerber klar. „Eine Patientin mit der milden Form, die Knochenmetastasen bekommt, kann damit jahrelang, gut und beschwerdefrei leben.“ Schlägt dagegen der „Widerspenstige“ mit Metastasen überall im Körper ein zweites Mal zu, haben die Mediziner kaum noch Optionen.